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Si vous ne l'avez déjà fait, nous vous conseillons de nous rendre visite ici pour mieux comprendre comment Make-A-Wish® Belgium South peut vous aider.

Si vous êtes déjà au fait des règles qui gouvernent la demande de voeux, merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.

Ces formulaires nous sont nécessaires pour :

Merci également de bien vouloir informer le médecin de votre enfant de la demande de vœu.

 

Enfant

Titulaire(s) de l’autorite parentale

Informations concernant le Père

Informations concernant la Mère

Informations concernant le tuteur

Personnes partageant le foyer familial

Demandeur du voeu

COORDONNEES DU OU DES MEDECIN(S)

Médecin Hospitalier en charge du suivi actuel

Téléphone

Médecin traitant en charge du suivi actuel

Les données communiquées dans le présent formulaire font l'objet d'un traitement de données à caractère personnel par Make-A-Wish Belgium South ainsi que par la Fondation Make-A-Wish International aux fins de procéder à la gestion administrative des demandes de vœu en vue, le cas échéant et dans la mesure du possible, d'y répondre et de les satisfaire.

Delhaize fête ses 150 ans et, pour l’occasion, a offert du rêve aux enfants qui en ont le plus besoin. L'opération a été un énorme succès avec plus de 150,000€ pour Make-A-Wish® Belgium ! Merci à vous. Voir le reportage.

 

 

 

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