Introduire une demande de voeu

RÉALISER LE RÊVE D'UN ENFANT GRAVEMENT MALADE,
C'EST APPORTER UNE PARENTHÈSE ENCHANTÉE À TOUTE UNE FAMILLE.
Votre enfant est gravement malade ou vous faites partie du corps médical qui s'occupe d'un enfant gravement grave qui aimerait réaliser son rêve?
Vous-même, enfant ou adolescent, êtes frappé par la maladie et rêvez de vous évader du quotidien en réalisant un voeu qui vous tient à coeur? Contactez-nous !

QUI PEUT BENEFICIER D'UN VOEU ?
Pour pouvoir l’aider à décrocher son étoile, nous devons toutefois mentionner quelques règles pour que nous puissions prendre en considération la demande de vœu de l’enfant.
Celui-ci doit :

être âgé(e) entre 3 et 18 ans,
être gravement malade,
ne pas avoir déjà eu un vœu réalisé par une autre association,
être domicilié(e) en Belgique.

COMMENT INTRODUIRE UNE DEMANDE DE VOEU?
Compléter le formulaire en ligne ci-dessous.
Notre responsable des vœux prendra contact avec vous.
Merci également d'informer le médecin de votre enfant de votre démarche.

Enfant

Nom *

Prénom *

Sexe *

Date de naissance *

Jour

Mois

Année

Pathologie de l’enfant *

Langues parlées *

Voeu de l'enfant

Afin de mieux saisir le voeu de votre enfant, merci de joindre un dessin/une lettre.

Dessin ou lettre de l'enfant

Les fichiers doivent peser moins de 2 Mo.
Extensions autorisées : gif jpg jpeg png bmp tif txt rtf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx.

Avez-vous une demande en cours auprès d’une autre association, ou votre enfant a-t-il déjà bénéficié d’un vœu réalisé par une autre association *

Oui

Non

Avez-vous une préférence d’horaires pour être appelé ? Si oui, précisez *

Nom de l’hôpital *

Titulaire(s) de l’autorite parentale

Titulaire(s) de l’autorite parentale *

Père

Mère

Tuteur

Parent 1

Sexe

Nom *

Prénom(s) *

Adresse

Code postal et ville

Téléphone/GSM *

E-mail

Parent 2

Sexe

Nom

Prénom(s)

Adresse (si différente parent 1)

Téléphone/GSM

E-mail

Informations concernant le tuteur

Nom

Prénom(s)

Adresse

Téléphone/GSM

E-mail

Personnes HABITANT SOUS LE MEME TOIT que l'enfant

Noms, Prénoms, relations, dates de naissance

MEDECIN de l'enfant

Nom, prénom

Nom de l’hôpital

Nom du service hospitalier

Téléphone

E-mail

Médecin traitant en charge du suivi actuel

Nom, Prénom

Adresse du cabinet médical

Téléphone

E-mail

Je comprends que l’association ne pourra répondre favorablement à notre demande si notre enfant est déjà engagé ou a déjà réalisé un vœu avec une autre association.

Je comprends qu’un vœu puisse être impossible à réaliser.

Je comprends que Make-A-Wish® Belgium South ne puisse être tenu responsable en cas de non réalisation d’un vœu.

Je comprends que les informations médicales concernant mon enfant sont uniquement demandées pour la bonne organisation de son vœu et ne seront en aucun cas communiquées publiquement.

Les données communiquées dans le présent formulaire font l'objet d'un traitement de données à caractère personnel par Make-A-Wish Belgium South ainsi que par la Fondation Make-A-Wish International aux fins de procéder à la gestion administrative des demandes de vœu en vue, le cas échéant et dans la mesure du possible, d'y répondre et de les satisfaire.

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20KM de Bruxelles

Introduire une demande de voeu

Enfant

Voeu de l'enfant

Titulaire(s) de l’autorite parentale

Parent 1

Parent 2

Informations concernant le tuteur

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MEDECIN de l'enfant

Médecin traitant en charge du suivi actuel

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